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听说过把心绞痛误诊为牙痛的,但你听说过把牙痛误诊为心绞痛的吗

  加入日期:2018-11-23 11:32    点击量:3879

一位82岁女病人,因右下牙床痛到某院看急诊。虽然心电图所见无异常,医生仍认为是心绞痛,留下输了几天液。病人牙痛没有减轻,自己去该院口腔科求治,因急诊医生认为是冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病),口腔科医生不敢给予处理,故来我院就诊。

看到这里,大家觉得这位82岁的老太太到底得的什么病?是表现为牙痛的心绞痛?还是真的牙痛?

我细问病史,她的疼痛为持续性,于夜间右侧卧时最明显,左侧卧时好些,白天疼痛有所减轻,干体力活时也不加重。

体格检查:血压130/80 mmHg、心率72 次/分,律齐,无杂音,右下臼齿有叩痛。复查心电图,基本正常。

诊断为牙髓炎,转口腔科治疗。

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曾老说

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人有两条腿,但不能说有两条腿的都是人

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临床工作的复杂性,主要体现在疾病的表面现象和本质之间存在着错综复杂的关系。正如古代医家孙思邈说的,“病有内同而外异,也有内异而外同”,意谓相同的疾病可能有不同的临床表现,不同的疾病也可能有相同的临床表现。认识到这点,对分析病情很有帮助。

面对复杂病例,应该仔细地询问病史和查体,进行深入的思考分析,“去粗取精,去伪存真,由此及彼,由表及里”,发现事物间的内在联系,透过现象看本质,才能得出较为正确的结论。说句笑话:有一个被普遍承认的规律叫“ 逆定理不成立”。例如,人有两条腿,但不能说有两条腿的都是人。因为鸟类也是两条腿。心绞痛虽然可能反射到下颔部,但属少见情况,应该进一步收集资料,例如发作持续时间长短,与劳累、激动情绪的关系,治疗反应等,而且多少总有些其他可疑征象。总之,医生绝不能将下颔部疼痛简单地等同于心绞痛。

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我为什么认为这个病人不是心绞痛

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对这个病例,医生想到病人患心绞痛的可能性无可厚非,因为心绞痛除可能表现为胸骨后、左胸肩背、剑突下疼痛不适外,也的确可出现下颔部疼痛的症状。但重要的是,不能将这些部位的不适都认为是心绞痛。有几十种疾病都可能引起胸闷、憋气、胸痛的症状,其中涉及心血管、呼吸、消化、内分泌、神经、肌肉、骨关节等系统,最后确诊为冠心病心绞痛者,仅占约1/3。

该病人的疼痛规律,特别是与体位和劳累的关系都不同于一般心绞痛。如果仔细询问有关疼痛的规律,了解到卧位比起立位疼痛重,特别是右侧卧位比左侧卧位重,就应该想到,那是不同体位导致局部充血加重或减轻引起的。好比感冒鼻塞时,向左边睡时右边鼻孔呼吸通畅,向右边睡时左边鼻孔呼吸通畅一样。当然,也有所谓卧位型心绞痛,一般认为其发生机制是卧位时下肢静脉回流,肺淤血致心脏前负荷加重。但此时,患者主表现为胸闷、憋气和胸骨后压迫感,而不是牙痛。既然病人主诉牙痛,医生总该注意一下牙齿情况。认真查体,就可能会发现异常,结合心电图检查无异常,应该不难鉴别。

口腔科医生在查明患者确有牙髓炎征象后,如果能把自己做局部检查所见和诊断意见转告急诊医生,请他们认真考虑,共同磋商,病人也许可以较早得到正确的诊断和处理。

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文章来源:中国医学论坛报全科医学周刊